Terapia ormonale sostitutiva per la menopausa - tutti i pro ei contro

Nelle donne, al fine di prevenire e correggere i disturbi patologici associati alla menopausa, vengono utilizzati vari agenti non farmacologici, farmacologici e ormonali.

Durante gli ultimi 15-20 anni, la terapia ormonale sostitutiva specifica per la menopausa (HRT) si è diffusa. Contrariamente al fatto che per molto tempo ci furono discussioni in cui fu espressa un'opinione ambigua su questo argomento, la frequenza del suo uso raggiunse il 20-25%.

Terapia ormonale - i pro ei contro

L'atteggiamento negativo dei singoli ricercatori e professionisti è giustificato dalle seguenti affermazioni:

  • il pericolo di interferire con il sistema "sottile" di regolazione ormonale;
  • l'incapacità di sviluppare i giusti regimi di trattamento;
  • interferenza con i processi naturali di invecchiamento del corpo;
  • l'impossibilità di un dosaggio accurato degli ormoni, a seconda delle esigenze del corpo;
  • effetti collaterali della terapia ormonale sotto forma di possibilità di sviluppo di tumori maligni, malattie cardiovascolari e trombosi vascolare;
  • la mancanza di dati affidabili sull'efficacia della prevenzione e della cura delle complicazioni tardive della menopausa.

Meccanismi di regolazione ormonale

La conservazione della costanza dell'ambiente interno del corpo e la possibilità di un suo adeguato funzionamento nel suo complesso sono fornite dal sistema ormonale autoregolante del diretto e del feedback. Esiste tra tutti i sistemi, organi e tessuti: la corteccia cerebrale, il sistema nervoso, le ghiandole endocrine, ecc.

La periodicità e la durata del ciclo mestruale, l'inizio del periodo menopausale sono regolate dal sistema ipotalamo-ipofisi-ovarico. Il funzionamento dei suoi collegamenti individuali, i principali dei quali sono le strutture ipotalamiche del cervello, si basa anche sul principio della comunicazione diretta e inversa tra loro e con l'organismo nel suo complesso.

L'ipotalamo rilascia costantemente un ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRg), che stimola la sintesi e il rilascio della ghiandola pituitaria anteriore degli ormoni follicolo-stimolanti e luteinizzanti (FSH e LH)). Sotto l'influenza dell'ultimo, le ovaie (principalmente) producono ormoni sessuali - estrogeni, androgeni e progestinici (progestinici).

Aumentare o ridurre il livello di ormoni di un anello, che è influenzato rispettivamente da fattori sia esterni sia interni, comporta un aumento o una diminuzione della concentrazione di ormoni prodotti dalle ghiandole endocrine di altri legami e viceversa. Questo è il significato generale del meccanismo diretto e di feedback.

Giustificazione della necessità di HRT

Il climax è uno stadio fisiologico di transizione nella vita di una donna, caratterizzato da cambiamenti involutivi nel corpo e dall'estinzione della funzione ormonale del sistema riproduttivo. In accordo con la classificazione del 1999, durante il periodo della menopausa, a partire da 39-45 anni e della durata di 70-75 anni, vengono identificate quattro fasi: premenopausa, menopausa, postmenopausa e perimenopausa.

Il principale fattore di partenza nello sviluppo della menopausa è la deplezione correlata all'età dell'unità follicolare e la funzione ormonale delle ovaie, così come i cambiamenti nel tessuto nervoso del cervello, che porta ad una diminuzione della produzione ovarica, prima di tutto, progesterone e poi estrogeno, e ad una diminuzione della sensibilità dell'ipotalamo a loro, e quindi a Sintesi GnRg.

Allo stesso tempo, in accordo con il principio del meccanismo di feedback, la ghiandola pituitaria "risponde" ad un aumento di FSH e LH in risposta a questa diminuzione degli ormoni per stimolare la loro produzione. A causa di questo "potenziamento" delle ovaie, viene mantenuta la normale concentrazione degli ormoni sessuali nel sangue, ma già con la funzione stressata della ghiandola pituitaria e l'aumento del contenuto di sangue degli ormoni che sintetizza, che si manifesta negli esami del sangue.

Tuttavia, l'estrogeno nel tempo diventa insufficiente per la corrispondente reazione della ghiandola pituitaria, e l'esaurimento di questo meccanismo di compensazione avviene gradualmente. Tutti questi cambiamenti portano a disfunzioni di altre ghiandole endocrine, squilibri ormonali nel corpo con manifestazione sotto forma di varie sindromi e sintomi, i principali dei quali sono:

  • sindrome della menopausa che si verifica nelle donne in premenopausa nel 37% delle donne, nel 40% durante la menopausa, nel 20% - 1 anno dopo la sua insorgenza e nel 2% - 5 anni dopo la sua insorgenza; sindrome della menopausa manifestata da un'improvvisa sensazione di vampate di calore e sudorazione (50-80%), attacchi di brividi, instabilità psico-emotiva e pressione sanguigna instabile (spesso elevata), palpitazioni cardiache, intorpidimento delle dita, formicolio e dolore al cuore, deterioramento della memoria e disturbi del sonno, depressione, mal di testa, altri sintomi;
  • disturbi urinari - diminuzione dell'attività sessuale, secchezza della mucosa della vagina, accompagnata da bruciore, prurito e dispareunia, dolore durante la minzione, incontinenza urinaria;
  • cambiamenti distrofici della pelle e delle sue appendici - alopecia diffusa, pelle secca e maggiore fragilità delle unghie, approfondimento delle rughe e delle pieghe della pelle;
  • disturbi metabolico-metabolici, manifestati da un aumento del peso corporeo con diminuzione dell'appetito, ritenzione di liquidi nei tessuti con la comparsa di pastosità del viso e gonfiore delle gambe, diminuzione della tolleranza al glucosio, ecc.
  • manifestazioni tardive - diminuzione della densità minerale ossea e sviluppo di osteoporosi, ipertensione e cardiopatia ischemica, morbo di Alzheimer, ecc.

Pertanto, sullo sfondo di cambiamenti legati all'età in molte donne (37-70%), tutte le fasi della menopausa possono essere accompagnate da uno o un altro complesso dominante di sintomi patologici e sindromi di diversa gravità e gravità. Sono dovuti a una carenza di ormoni sessuali con un corrispondente significativo e prolungato aumento della produzione di ormoni gonadotropici dell'ipofisi anteriore - luteinizzante (LH) e follicolo-stimolante (FSH).

La terapia ormonale sostitutiva per la menopausa, tenendo conto dei meccanismi del suo sviluppo, è un metodo patogeneticamente valido per prevenire, eliminare o ridurre significativamente la disfunzione di organi e sistemi e ridurre il rischio di sviluppare malattie gravi associate a una carenza di ormoni sessuali.

Terapia ormonale per la menopausa

I principi fondamentali di HRT sono:

  1. Utilizzare solo farmaci simili agli ormoni naturali.
  2. L'uso di bassi dosaggi che corrispondono alla concentrazione di estradiolo endogeno nelle giovani donne fino a 5-7 giorni del ciclo mestruale, cioè nella fase proliferativa.
  3. L'uso di estrogeni e progestinici in varie combinazioni, che consente di escludere i processi di iperplasia endometriale.
  4. In caso di assenza postoperatoria dell'utero - la possibilità di utilizzare solo cicli di estrogeni intermittenti o continui.
  5. La durata minima della terapia ormonale per la prevenzione e il trattamento della malattia coronarica e dell'osteoporosi dovrebbe essere di 5-7 anni.

Il principale componente dei farmaci per la terapia ormonale sostitutiva sono gli estrogeni e l'aggiunta di gestageni viene effettuata al fine di prevenire i processi iperplastici nella mucosa uterina e controllarne le condizioni.

Le compresse per la terapia sostitutiva della menopausa contengono i seguenti gruppi di estrogeni:

  • sintetici, che sono componenti integrali dei contraccettivi orali - etinilestradiolo e dietilstilbestrolo;
  • forme coniugate o micronizzate (per un migliore assorbimento nel tratto digestivo) degli ormoni naturali estriolo, estradiolo ed estrone; questi includono estradiolo 17-beta micronizzato, che fa parte di tali farmaci come Clikogest, Femoston, Estrofen e Trisequens;
  • derivati ​​dell'etere - estriolo-succinato, estrone-solfato ed estradiolvalerato, che sono componenti dei preparati Klimene, Klimonorm, Divina, Proginova e Cycloproginova;
  • gli estrogeni naturali coniugati e la loro miscela, così come i derivati ​​dell'etere nelle preparazioni Hormplex e Premarin.

Per uso parenterale (cutaneo) in presenza di gravi malattie del fegato e del pancreas, vengono usati attacchi di emicrania, ipertensione superiore a 170 mm Hg, gel (Estragel, Divigel) e cerotti (Klimara) contenenti estradiolo. Quando vengono utilizzati e l'utero intatto (conservato) con appendici, è necessario aggiungere preparazioni di progesterone ("Utrogestan", "Duphaston").

Farmaci per la terapia sostitutiva contenenti gestageni

Progestin prodotto con vari gradi di attività e ha un effetto negativo sul metabolismo dei carboidrati e dei lipidi. Pertanto, vengono utilizzati nel dosaggio minimo richiesto per la regolazione dalla funzione di secrezione endometriale. Questi includono:

  • Didrogesterone (Duphaston, Femoston), che non ha effetti metabolici e androgeni;
  • noretisterone acetato (Norkolut) con effetto androgenico - raccomandato per l'osteoporosi;
  • Livial o Tibolon, nella sua struttura vicina a Norkolut e considerati i farmaci più efficaci nella prevenzione e nel trattamento dell'osteoporosi;
  • Diane-35, Androkur, Klymen, contenente ciproterone acetato, che ha un effetto anti-androgenico.

I farmaci di terapia sostitutiva combinati, che includono estrogeni e progestinici, includono Triaclim, Klimonorm, Angelik, Ovestin, ecc.

Modalità di assunzione di farmaci ormonali

Sono stati sviluppati vari regimi e schemi di terapia ormonale per la menopausa, utilizzati per eliminare gli effetti precoci e tardivi associati all'insufficienza o alla mancanza della funzione ormonale ovarica. I principali schemi raccomandati sono:

  1. A breve termine, volto a prevenire la sindrome della menopausa - vampate di calore, disturbi psico-emotivi, disturbi urogenitali, ecc. La durata del trattamento secondo uno schema a breve termine varia da tre mesi a sei mesi con la possibilità di ripetere i corsi.
  2. Long - per 5-7 anni o più. Il suo obiettivo è prevenire le anomalie tardive, che includono l'osteoporosi, il morbo di Alzheimer (il rischio di un suo sviluppo è ridotto del 30%), le malattie cardiache e vascolari.

Esistono tre modalità di assunzione di compresse di farmaci:

  • monoterapia con agenti estrogenici o progestinici in modo ciclico o continuo;
  • preparazioni estrogenico-progestiniche bifasiche e trifasiche in modo ciclico o continuo;
  • combinazione di estrogeni con androgeni.

Terapia ormonale in menopausa chirurgica

Dipende dalla quantità di interventi eseguiti e dall'età della donna:

  1. Dopo la rimozione delle ovaie e dell'utero conservato nelle donne di età inferiore ai 51 anni, si raccomanda di assumere un regime ciclico 2 mg di estradiolo con 1 mg di cipraterone o 0, 15 mg di levonorgestrel, 10 mg di medrossiprogesterone o 10 mg di didprogesterone o 1 mg di estrodiolo con dydrogesterone 10 mg.
  2. Nelle stesse condizioni, ma nelle donne di 51 anni e oltre, e anche dopo amputazione altamente sopra-vaginale dell'utero con appendici, 2 mg di estradiolo in regime monofasico con 1 mg di noretisterone o 2,5 mg o 5 mg di medrossiprogesterone, o 2 mg o 2 mg di Drosyrenone o 1 mg di estradiolo con 5 mg di diddosterone. Inoltre, è possibile utilizzare il Tibolone (riferito ai farmaci del gruppo STEAR) 2,5 mg al giorno.
  3. Dopo trattamento chirurgico dell'endometriosi con rischio di recidiva, un regime monofase di estradiolo con dienogest 2 mg o 1 mg di estradiolo con 5 mg di didrogesterone, o terapia STEAR.

Effetti collaterali della terapia ormonale sostitutiva e controindicazioni al suo utilizzo

Possibili effetti collaterali della terapia ormonale per la menopausa:

  • ingorgo e tenerezza nelle ghiandole mammarie, lo sviluppo di tumori in loro;
  • aumento dell'appetito, nausea, dolore addominale, discinesia biliare;
  • pastosità del viso e delle gambe inferiori a causa della ritenzione di liquidi nel corpo, aumento di peso;
  • mucosa vaginale secca o aumento del muco cervicale, sanguinamento uterino irregolare e mestruale;
  • dolore emicranico, stanchezza e debolezza generale;
  • spasmi muscolari degli arti inferiori;
  • la comparsa di acne e seborrea;
  • trombosi e tromboembolia.

Le principali controindicazioni per la terapia ormonale per la menopausa sono le seguenti:

  1. Neoplasie maligne delle ghiandole mammarie o degli organi genitali interni nella storia.
  2. Sanguinamento dall'utero di origine sconosciuta.
  3. Diabete severo
  4. Insufficienza renale epatica
  5. Aumento della coagulazione del sangue, tendenza alla trombosi e tromboembolismo.
  6. Violazione del metabolismo lipidico (forse l'uso esterno di ormoni).
  7. La presenza di endometriosi ovarica o adenomiosi (controindicazione all'uso di monoterapia estrogenica).
  8. Ipersensibilità ai farmaci usati.
  9. Sviluppo o peggioramento di tali malattie come la mastopatia, le malattie autoimmuni del tessuto connettivo, i reumatismi, l'epilessia, l'asma bronchiale.

La terapia ormonale tempestiva, adeguatamente utilizzata e scelta individualmente previene gravi cambiamenti nel corpo della donna durante la menopausa, migliora non solo il suo stato fisico ma anche mentale, e migliora significativamente il livello di qualità.

Terapia ormonale sostitutiva in menopausa

L'oronofobia è saldamente radicata nella mente delle nostre donne. "Nei forum, le donne si spaventano a vicenda con orrori sulla terapia ormonale sostitutiva (HRT), dalla quale si ingrassano, si coprono di capelli e si ammalano anche di cancro". È davvero così, proviamo a capirlo insieme!

La menopausa è uno dei processi fisiologici che interessano tutto il corpo femminile.

I. A seconda dell'età di interruzione dell'ultimo periodo mestruale, la menopausa è divisa:

  • La menopausa precoce è la cessazione delle mestruazioni a 37-39 anni.
  • Menopausa precoce - la cessazione delle mestruazioni in 40-44 anni.
  • Menopausa tardiva: cessazione delle mestruazioni dopo 55 anni.

II. In menopausa si distinguono le seguenti fasi:

Perimenopausa è il periodo dall'inizio del declino della funzione ovarica fino all'inizio della menopausa.
Un riflesso clinico della funzione ovarica alterata nella premenopausa è il ciclo mestruale, che può avere il seguente carattere: cicli regolari, alternanza di cicli regolari con ritardi, ritardi di mestruazione da una settimana a diversi mesi, alternanza di ritardi di mestruazioni con sanguinamento uterino.
La durata della premenopausa varia da 2 anni a 10 anni.

La menopausa è l'ultima mestruazione indipendente nella vita di una donna. L'età della menopausa è stabilita retrospettivamente - dopo 12 mesi di assenza delle mestruazioni.

La postmenopausa dura dalla menopausa fino alla quasi completa cessazione della funzione ovarica. Questa fase della menopausa precede l'inizio della vecchiaia. Ci sono presto - (3-5 anni) e postmenopausa in ritardo.
La menopausa è caratterizzata da una completa violazione del rilascio di ormoni sessuali - estrogeni, progesterone e androgeni. È noto che la carenza di estrogeni porta a sintomi psico-vegetativi (vampate di calore, cattiva salute), atrofia urogenitale, formazione di sindrome osteopenica (osteoporosi), sviluppo dell'obesità e della sindrome metabolica (aumenta il rischio di diabete), compromissione del metabolismo lipidico (aumenta il rischio di aterosclerosi).

* Per ulteriori informazioni su tutti i processi che si verificano durante la menopausa, puoi imparare dal nostro articolo "MANOPAUSE".

HRT non è solo una vita. Gli ormoni sessuali forniscono una donna con la preservazione della salute e in una certa misura prolungano la giovinezza. Perché noi ei nostri pazienti non abbiamo fretta di assumere la terapia ormonale sostitutiva? Secondo il professor V.P. Smetnik, a Mosca, solo il 33% dei medici ginecologici assume la terapia ormonale sostitutiva, a San Pietroburgo - il 17%, mentre, per esempio, in Svezia questa percentuale è dell'87%. Se noi, i medici, non abbiamo fretta di aiutarci, c'è da meravigliarsi se solo lo 0,6% delle donne russe prende la terapia ormonale sostitutiva.

Perché il divario tra dati esteri e nazionali su HRT è così grande? Sfortunatamente, la medicina russa "lapotnaya" continua a basare i suoi incarichi sull'esperienza personale, sul pregiudizio, sulla speculazione, su un'opinione autoritaria (autoritaria) di personalità autorevoli o semplicemente lavora alla vecchia maniera. La medicina mondiale basa le sue raccomandazioni sulla base di una medicina basata sull'evidenza - i risultati di studi clinici, su fatti scientificamente provati.

Quindi, cosa dice la medicina basata sull'evidenza sulla terapia ormonale sostitutiva:

* l'uso di basse dosi di HRT (1 mg / die di estradiolo) ha lo stesso effetto sullo spettro lipidico del sangue come statine (farmaci per ridurre il colesterolo);

* L'inizio precoce della TOS (perimenopausa) può ridurre la mortalità complessiva del 30%, a causa del ridotto rischio di malattie cardiovascolari;

* La valutazione dell'effetto della HRT sul metabolismo dei carboidrati ha dimostrato che la terapia ormonale sostitutiva non influisce o ha un effetto positivo su tali indicatori come l'emoglobina glicata, la glicemia a digiuno e la concentrazione di insulina. Uno studio condotto su 14.000 donne con diabete ha mostrato che le donne che assumono la terapia ormonale sostitutiva presentano un livello significativamente più basso di emoglobina glicata rispetto a coloro che non hanno ricevuto terapia con estrogeni;

Molto spesso, i pazienti chiedono l'effetto della terapia ormonale sostitutiva sul rischio di cancro al seno:

- studi di HERS e WHI, che sono considerati il ​​"gold standard", hanno dimostrato che l'uso combinato di etinilestradiolo coniugato e acetato di medrossiprogesterone (questo componente è contenuto nei preparati di divin, divisek e individuali) ha portato ad un leggero aumento del rischio di sviluppare un cancro al seno aggressivo;

- Nello studio WHI, c'è stato un aumento dell'incidenza di carcinoma mammario aggressivo con l'uso di estrogeni e progestinici, mentre nel gruppo che ha ricevuto solo estrogeni, l'incidenza è diminuita;

- Nello studio E3N, è stata dimostrata una riduzione del rischio di cancro al seno con l'uso di una combinazione di 17-b-estradiolo e didrogesterone (Femoston). Una spiegazione inequivocabile di questo fatto non esiste, è possibile che questo effetto positivo possa essere mediato attraverso una riduzione della gravità dell'obesità - un noto fattore di rischio per l'insorgenza del cancro al seno;

- I casi di carcinoma mammario rivelati, in particolare i primi tre anni di TOS, indicano più probabilmente una manifestazione del processo tumorale già presente prima dell'inizio della terapia ormonale sostitutiva;

- la posizione della comunità internazionale sulla menopausa (2007): le donne che assumono la terapia ormonale sostitutiva dovrebbero essere avvertite che il rischio di sviluppare il cancro al seno non aumenta durante i 7 anni di assunzione della terapia ormonale sostitutiva.

Quindi, l'uso della terapia ormonale sostitutiva fornisce una reale opportunità per correggere le manifestazioni di uno stato carente di estrogeni e, quindi, per trattare e prevenire le complicanze precoci e tardive della sindrome della menopausa nelle donne della fascia di età più avanzata. La terapia ormonale sostitutiva, iniziata a 60 anni, riduce la mortalità complessiva del 30-35%, è la prevenzione di molte malattie, tra cui cardiovascolare, osteoporosi e malattia di Alzheimer.

Come ogni altro trattamento, la TOS ha le sue controindicazioni e gli effetti collaterali.

Controindicazioni per la terapia ormonale sostitutiva sono:

  • la gravidanza;
  • epatite acuta;
  • trombosi venosa profonda acuta;
  • malattia tromboembolica acuta;
  • tumori non trattati degli organi genitali, ghiandole mammarie;
  • meningioma.

Controindicazioni all'uso di determinati ormoni sessuali:

Per gli estrogeni:

  • cancro al seno;
  • cancro dell'endometrio;
  • grave disfunzione epatica;
  • porfiria;
  • tumori dipendenti da estrogeni.

Per i progestogeni:

Esame del paziente prima di condurre la terapia ormonale sostitutiva

richiesto:

  • Ultrasuoni degli organi pelvici (utero e ovaie);
  • Una macchia sulla oncocitologia dalla cervice;
  • Esame del mammologo (mammografia o ecografia mammaria);
  • Ormoni del sangue: TSH, FSH, estradiolo, prolattina, zucchero nel sangue;
  • Coagulazione del sangue - coagulogramma;
  • biochimica del sangue: АСаТ, АЛаТ, bilirubina totale, zucchero nel sangue.

supplementari:

  • profilo lipidico;
  • densitometria
  • predisposizione genetica alla trombosi arteriosa e venosa con terapia ormonale sostitutiva.

Preparati per la terapia ormonale sostitutiva:

  1. Estrogeni naturali "puri" - Estrogel, divigel sotto forma di gel, cerotto di klimara, proginova, estrofem.
  2. La combinazione di estrogeni con progestogeni: una combinazione moderna di ormoni naturali "estrozhel-urozhestan", combinazione a due fasi (klymen, klimonorm, divina, cycloproginovy, femoston 2/10, divitren - estradiolo valerato per 70 giorni, quindi 14 giorni medrossiprogesterone acetato).
  3. Farmaci monofasici: cliogest, femoston 1/5, deposito ginodiano.
  4. Attività estrogenica del tessuto: Livial.

Come capire questo sconfinato oceano di droghe ZGT, quale droga scegliere? Le risposte alle seguenti domande possono aiutare:

Quali sono i componenti di HRT?

La composizione dei farmaci HRT di solito comprende 2 componenti: estrogeni e progestinici (gestagen). L'estrogeno elimina le principali manifestazioni di carenza di estrogeni: vampate di calore, disturbi urogenitali, osteoporosi, aterosclerosi, ecc. I progestinici sono tenuti a proteggere l'utero dall'azione protettiva (stimolante) degli estrogeni (processi iperplastici dell'endometrio, ecc.). In assenza dell'utero, un estrogeno può essere usato come terapia ormonale sostitutiva, senza progestinico.

Quale farmaco scegliere?

Il principio principale della TOS è la selezione dei farmaci più sicuri che possono essere utilizzati nelle donne con varie patologie estrogenitali, al fine di prevenire l'osteoporosi e l'aterosclerosi. L'evoluzione dei farmaci HRT era principalmente in due direzioni:

I. Miglioramento del componente progestinico (progestinico), privo di influenza sul peso della donna, del suo sistema di coagulazione, ma allo stesso tempo protetto l'utero dall'influenza della componente estrogenica. Oggi il più vicino al progesterone naturale (UTROZHESTANA) è il didrogesterone, il drospirinone, il dienogest.

II. Ridurre la dose di componente di estrogeni. Il principio di base: "il più necessario, il meno possibile". C'è molto - è necessario migliorare la salute generale, prevenire l'osteoporosi, l'aterosclerosi e prevenire i disturbi urogenitali. Poco è possibile ridurre o eliminare gli effetti collaterali sull'utero. Gli estrogeni naturali sono usati nel nostro paese (ESTROGEL, DIVIGEL), estradiolo valerato e 17β-estradiolo.

Pertanto, quando si sceglie la terapia ormonale sostitutiva, il ginecologo dovrebbe essere guidato dalle proprietà del componente gestageno, che fornisce una protezione affidabile dell'endometrio, che non influisce sul metabolismo dei carboidrati e dei grassi, che non provoca lo sviluppo del cancro al seno. Il più vicino al progesterone naturale è la terza generazione di preparati gestagenici - didrogesterone, drospirenone, dienogest.

Tabella comparativa dell'effetto dei progestinici sul metabolismo dei lipidi, dei carboidrati e della coagulazione del sangue

Pertanto, solo 3 progestogeni: progesterone naturale e didprogesterone, drospirenone non aggravano il metabolismo del colesterolo e non aggravano lo sviluppo di aterosclerosi e non influenzano il metabolismo dello zucchero, non hanno azione trombotica, sono i più sicuri in termini di cancro al seno. Pertanto, insieme al ginecologo, dovresti scegliere un farmaco per la terapia ormonale sostitutiva contenente una di queste sostanze (utrogestan, didrogesterone o drospirenone) come secondo componente.

I seguenti farmaci soddisfano questi requisiti: Estrogel (Divigel) + utrozestan; femoston; Angelico.

Qual è il modo migliore di usare la droga?

La somministrazione per via orale è l'uso di compresse sotto forma di farmaci, quindi questi farmaci influenzeranno necessariamente il fegato.

Nei pazienti con patologia epatica, è preferibile la somministrazione transdermica di estrogeni (estrogeni gel o pelle divigel) in combinazione con l'applicazione intravaginale di utrogestan (o spirale MIRENA).

Quali regimi di trattamento scegliere?

In presenza dell'utero in perimenopausa, viene prescritta una terapia combinata con farmaci ciclici - estrogeno + progestinico, che simula un normale ciclo mestruale. Farmaci preferiti con basso estrogeno a 1 mg (Estrogel o Divigel o Klimara + utrogestan o dufaston o MIRENA; Femoston 1/10 e 2/10, ecc.).

In presenza dell'utero, la terapia postmenopausale mostra una continua terapia estrogenica + progestinica, che non provoca sanguinamento mestruale, preferibilmente basse dosi di estrogeni (estrogeni o divigel o climara + urrogestan o dufaston o MIRENA; femoston 1/5, Angelica).

In caso di menopausa chirurgica, quando l'utero viene rimosso (senza cervice), un componente della terapia ormonale sostitutiva è l'estrogeno (poiché la protezione endometriale non è più necessaria), a tale scopo possono essere utilizzati farmaci: estrogel, divigel, climara, proginova, estrofem.

Quanto tempo impiegare HRT?

La durata di HRT oggi non è limitata. Per alleviare i sintomi della menopausa, di regola, bastano 3-5 anni.

Ogni anno, il ginecologo, insieme al paziente, valuta il rischio-beneficio e individua individualmente la questione della durata della TOS.

Quante volte visitare un ginecologo ed essere esaminato quando si usa la terapia ormonale sostitutiva?

Durante la terapia ormonale sostitutiva, una donna dovrebbe visitare il ginecologo almeno una volta all'anno per eseguire la colposcopia, l'ecografia pelvica, l'ecografia del seno o la mammografia e gli studi biochimici del sangue (glicemia, ALT, AST, coagulogramma)!

Il paziente discute tutte le domande riguardanti la TOS con il suo ginecologo. Se il ginecologo rifiuta il paziente di prescrivere la TOS e non spiega la ragione, consulta un altro specialista e risolvi tutte le tue domande.

Terapia sostitutiva con ormone fluvio

MV Mayorov, Consultazione delle donne del policlinico cittadino № 5 di Kharkov

"Sapiens nil affermant, quod non probet"
("Un uomo intelligente non dice nulla senza prove", Lat.)

"Con questi nuovi ormoni dannosi!" ?? esclamare i pazienti con una mente negativa. "Grande effetto! Sono accettati da molti ex star di Hollywood, rimanendo giovani, belli e sessualmente irresistibili! Praticamente senza effetti collaterali! Grandi prospettive per un uso diffuso. "?? i medici entusiasti ammirano. "Il metodo è interessante e, forse, utile, ma comunque" salvato ?? Dio salva. Possiamo scoprire gli effetti indesiderati solo in pochi anni, come è successo più di una volta. Vale la pena correre il rischio? "?? riassumere gli scettici cauti. Chi ha ragione?

Naturalmente, "Suum quisque iudicium habet" ("Ognuno ha un giudizio"), sebbene, come è noto, "Verum plus uno esse non potest" ("Non può esserci più di una verità"). La ricerca di questa verità è un problema piuttosto complicato.

La durata della vita riproduttiva di una donna, a differenza di un uomo, è limitata. In senso figurato, gli orologi biologici delle donne sono programmati e, secondo Welldon (1988), "mentre gli uomini possiedono interamente i loro organi riproduttivi, le donne li affittano solo temporaneamente". Il termine "affitto" termina con l'inizio della menopausa.

La menopausa (MP), cioè l'ultima mestruazione spontanea, si verifica nei paesi europei nelle donne tra i 45-54 anni (il più delle volte intorno ai 50 anni) e dipende da molti fattori, tra cui l'età di nascita del primo figlio, il numero di nascite, la durata del ciclo mestruale e allattamento, fumo, clima, fattori genetici, ecc. (Leush S.S. et al., 2002). Ad esempio, con cicli mestruali brevi, MP arriva prima, l'uso di contraccettivi ormonali contribuisce alla sua successiva ricorrenza. (Smetnik V.P. et al., 2001), ecc. Secondo le previsioni dell'OMS, entro il 2015, il 46% della popolazione femminile del pianeta avrà più di 45 anni, con l'85% di loro (!) Incontrando problemi di menopausa.

È necessario rispettare la seguente terminologia e classificazione degli stati descritti. Perimenopausa ?? un declino correlato all'età nella funzione ovarica, principalmente dopo 45 anni, compresa la premenopausa e un anno dopo la menopausa, o 2 anni dopo l'ultima mestruazione indipendente. Menopausa ?? Questa è l'ultima mestruazione indipendente dovuta alla funzione del sistema riproduttivo. La data è impostata retrospettivamente ?? dopo 12 mesi senza mestruazioni. La MT precoce si verifica all'età di 41-45 anni, in ritardo MP ?? dopo 55 anni, postmenopausa ?? periodo della vita di una donna, arrivando 1 anno dopo l'ultima mestruazione e continuando fino alla vecchiaia (secondo le ultime osservazioni gerontologiche fino a 70 anni). MP chirurgica si verifica dopo ovariectomia bilaterale o isterectomia con la rimozione di appendici.

Secondo la maggior parte dei ricercatori, MP è considerato prematuro se si verifica in donne non più vecchie di 40 anni. Le sue cause possono essere: disgenesia gonadica, fattori genetici (il più delle volte, sindrome di Turner), insufficienza ovarica prematura ("sindrome ovarica esaurita", sindrome dell'ovaio resistente, amenorrea ipergonadotropica), disordini autoimmuni, esposizione a tossine, virus, radiazioni e chemioterapia, ecc. e anche gli interventi chirurgici che causano la MP chirurgica.

Il periodo di transizione di una donna è caratterizzato da pronunciati cambiamenti ormonali. Nella premenopausa, la funzione del sistema riproduttivo si affievolisce, il numero di follicoli diminuisce, la loro resistenza all'influenza degli ormoni ipofisari aumenta e iniziano a prevalere i cicli anovulatori. Il processo di follicologenesi è compromessa, si notano atresia e morte di cellule produttrici di steroidi. Tutto questo molto prima dell'inizio della MP contribuisce ad una diminuzione della secrezione di progesterone e quindi ad una diminuzione della sintesi di inibina immunoreattiva ed estradiolo. Poiché esiste un feedback tra il livello di inibina e l'ormone follicolo-stimolante (FSH), una diminuzione del livello di inibina, di solito precedendo una diminuzione del contenuto di estradiolo, porta ad un aumento del livello ematico di FSH. Il livello dell'ormone luteinizzante (LH) aumenta in misura minore e dopo l'FSH. I livelli di FSH e LH raggiungono i valori massimi in 2-3 anni dopo l'ultima mestruazione e poi iniziano a diminuire gradualmente. Sotto l'ipotesi attuale di un inizio prematuro della menopausa, informativo è lo studio del livello di FSH, che è un marker precoce dell'insorgenza di MP. Dopo la fine della perimenopausa, quando la fluttuazione dell'ormone ovarico si arresta, il livello di estrogeno è costantemente basso. Allo stesso tempo, la produzione di testosterone aumenta a causa della stimolazione delle cellule interstiziali da parte degli ormoni gonadotropici, il cui livello aumenta durante la menopausa. Esiste un "iperandrogenismo relativo".

Questi cambiamenti portano ad una serie di "disturbi della menopausa" caratteristici, spesso estrogeno-dipendenti: sintomi vasomotori (vampate di calore, brividi, sudorazioni notturne, palpitazioni, cardialgia, pressione arteriosa instabile), mialgia e artralgia, irritabilità, debolezza, sonnolenza, sbalzi d'umore e sensazione ansia, minzione frequente (soprattutto di notte), grave secchezza delle membrane mucose del tratto urogenitale (fino a processi atrofici), diminuzione della libido, depressione, anoressia, insonnia, ecc.

Il cambiamento nel rapporto estrogeno / androgeno in alcune donne si manifesta con sintomi di iperandrogenismo (eccesso di peli sul corpo, cambiamento di voce, acne). La carenza di estrogeni porta alla degenerazione delle fibre di collagene, delle ghiandole sebacee e sudoripare, all'indurimento dei vasi sanguigni della pelle, che causa invecchiamento della pelle, unghie e capelli fragili, alopecia. L'osteoporosi postmenopausale aumenta il rischio di fratture ossee e perdita dei denti del 30%. Aumenta significativamente il rischio di malattia coronarica e ipertensione. Tutto ciò, abbastanza naturalmente, peggiora significativamente non solo la qualità della vita, ma anche la sua durata.

Avendo provato a trovare una risposta alla domanda sacramentale "chi è la colpa?", Passiamo a un non meno sacramentale e molto rilevante ?? "Cosa fare?"

Poiché MP è uno stato carente di ormoni, la terapia ormonale sostitutiva (HRT) è riconosciuta in tutto il mondo come il "gold standard" per la prevenzione e il trattamento dei disturbi della menopausa, che è un metodo patogenetico. La frequenza di utilizzo della terapia ormonale sostitutiva varia notevolmente in Europa, a causa della situazione economica, nonché delle tradizioni culturali e di ogni giorno. Ad esempio, in Francia e Svezia, una donna su tre usa HRT.

Negli ultimi anni, la HRT ha avuto un andamento positivo non solo per i medici ucraini, ma anche per i pazienti domestici.

Secondo A. G. Reznikov (1999, 20002), i principi di base della TOS sono i seguenti:

  1. L'appuntamento delle dosi minime efficaci di ormoni. Non si tratta di sostituire la funzione fisiologica delle ovaie in età riproduttiva, ma di mantenere il trofismo tissutale, prevenire ed eliminare i disturbi della menopausa e della menopausa.
  2. L'uso di estrogeni naturali. Gli estrogeni sintetici (etinilestradiolo) per HRT non vengono utilizzati, poiché nelle donne di età riproduttiva e postmenopausale tardiva è possibile l'azione ipertensiva, epatotossica e trombogenica. Estrogeni naturali per uso sistemico (preparazioni di estradiolo ed estrone) sono inclusi nel normale ciclo metabolico ormonale. L'estriolo povero di estrogeni viene usato principalmente per il trattamento locale dei disordini trofici (somministrazione vaginale).
  3. Combinazione di estrogeni con progestinici. Aumento della frequenza dei processi iperplastici endometriali ?? il risultato naturale della monoterapia con estrogeni, che nella sua forma pura viene utilizzato solo nelle donne con un utero remoto. Quando l'utero è conservato, è obbligatorio aggiungere la progestinica agli estrogeni per 10-12 giorni una volta al mese o 14 giorni 1 volta in 3 mesi (Tabella 1). A causa di ciò, si verifica la trasformazione e il rigetto ciclici della secrezione degli strati superficiali dell'endometrio, che impedisce cambiamenti atipici.
  4. La durata del trattamento è di 5-8 anni. Per garantire un risultato ottimale, l'uso della terapia ormonale sostitutiva dovrebbe essere abbastanza lungo. 5-8 anni ?? Questi sono termini che garantiscono la massima sicurezza dei farmaci HRT, principalmente per quanto riguarda il rischio di cancro al seno. Spesso, il trattamento specificato è effettuato e più a lungo, ma poi è necessaria una supervisione medica più attenta.
  5. Tempestività della nomina di HRT. Va notato che in un certo numero di casi, la terapia ormonale sostitutiva può realisticamente arrestare lo sviluppo degli effetti patologici della carenza di estrogeni, senza garantire la restituzione. Ma è possibile fermare lo sviluppo dell'osteoporosi, rallentare, per non parlare di prevenirlo, solo a condizione di un inizio tempestivo e di una sufficiente durata della terapia ormonale sostitutiva.

Tabella 1. La dose giornaliera di progestinici richiesta per l'effetto protettivo sull'endometrio durante la terapia ormonale sostitutiva
(secondo Birkhauser M. H., 1996; Devroey P. et al., 1989)

Terapia della menopausa: la storia e le droghe di una nuova generazione


Devo bere ormoni per la menopausa o 10 miti sulla terapia ormonale sostitutiva

Dopo i 45 anni, la funzione ovarica inizia a svanire nelle donne, e quindi la produzione di ormoni sessuali è ridotta. Insieme a una diminuzione degli estrogeni e del progesterone nel sangue, deriva il deterioramento dello stato fisico ed emotivo. Avanti - la menopausa. E quasi ogni donna inizia a disturbare la domanda: cosa può fare durante la menopausa, per non invecchiare?

In questo momento difficile, la terapia ormonale sostitutiva viene in aiuto della donna moderna. Poiché la carenza di estrogeni si sviluppa durante la menopausa, questi ormoni sono diventati la base per tutti i farmaci HRT. Il primo mito sulla terapia ormonale sostitutiva è associato agli estrogeni.

Mito numero 1. La terapia ormonale sostitutiva non è naturale

Su Internet, centinaia di domande sull'argomento: come riempire la donna estrogeno dopo 45-50 anni. Non meno popolari sono le richieste circa l'uso di preparazioni a base di erbe durante la menopausa. Sfortunatamente, pochi lo sanno:

  • I preparati per HRT contengono solo estrogeni naturali.
  • Oggi sono prodotti dalla sintesi chimica.
  • Gli estrogeni naturali sintetizzati sono percepiti dal corpo come propri a causa della completa identità chimica degli estrogeni prodotti dalle ovaie.

E cosa potrebbe essere più naturale per una donna dei suoi stessi ormoni, i cui analoghi sono usati per la terapia della menopausa?

Alcuni potrebbero obiettare che i rimedi erboristici sono più naturali. Contengono molecole strutturalmente simili agli estrogeni e agiscono sui recettori in modo simile. Tuttavia, la loro azione non è sempre efficace per alleviare i primi sintomi della menopausa (vampate, aumento della sudorazione, emicrania, salti di pressione, insonnia, ecc.). Non proteggono dagli effetti della menopausa: obesità, malattie cardiovascolari, osteoporosi, artrosi, ecc. Inoltre, i loro effetti sul corpo (ad esempio sul fegato e sulle ghiandole mammarie) non sono ben compresi e la medicina non può garantire la loro sicurezza.

Mito numero 2. La terapia ormonale sostitutiva crea dipendenza

La terapia ormonale sostitutiva per la menopausa è solo una sostituzione della funzione ormonale ovarica persa. I farmaci HRT non sono farmaci, non violano i processi naturali nel corpo di una donna. Il loro compito è quello di compensare la carenza di estrogeni, ripristinare l'equilibrio degli ormoni e alleviare il benessere generale. Il ricevimento dei farmaci può essere interrotto in qualsiasi momento. È vero, è meglio consultare un ginecologo prima di questo.

Tra le idee sbagliate sulla terapia ormonale sostitutiva, ci sono miti davvero pazzi a cui siamo abituati fin dalla nostra gioventù.

Mito numero 3. Dalla cura della crescita, i baffi

L'atteggiamento negativo nei confronti dei farmaci ormonali in Russia è sorto molto tempo fa ed è già passato al livello del subconscio. La medicina moderna ha fatto passi da gigante e molte donne si fidano ancora di informazioni obsolete.

La sintesi e l'uso degli ormoni nella pratica medica è iniziata negli anni '50 del XX secolo. I glucocorticoidi (ormoni surrenali), che combinavano un potente effetto antinfiammatorio e antiallergico, hanno prodotto una vera rivoluzione. Tuttavia, i medici hanno presto notato che influenzano la massa corporea e contribuiscono anche alla manifestazione dei segni maschili nelle donne (la voce è diventata più grossolana, ha iniziato una crescita eccessiva dei capelli, ecc.).

Da quel momento, molto è cambiato. I preparati di altri ormoni sono stati sintetizzati (tiroide, pituitaria, femminile e maschile). E il tipo di ormoni è cambiato. La composizione dei farmaci moderni è ormoni come "naturali" e questo può ridurre significativamente la loro dose. Sfortunatamente, tutte le qualità negative delle droghe ad alto dosaggio obsolete vengono anche attribuite a quelle nuove e moderne. E questo è completamente ingiusto.

La cosa più importante è che la composizione dei preparati per terapia ormonale sostitutiva contiene esclusivamente ormoni sessuali femminili e non possono servire come motivo per "disinibizione".

Voglio attirare l'attenzione su un altro momento. Nel corpo di una donna vengono sempre prodotti ormoni sessuali maschili. E va bene Sono responsabili per la vitalità e l'umore di una donna, per l'interesse nel mondo e il desiderio sessuale, così come per la bellezza della pelle e dei capelli.

Quando la funzione ovarica si attenua, gli ormoni sessuali femminili (estrogeni e progesterone) cessano di essere reintegrati, mentre gli ormoni sessuali maschili (androgeni) vengono ancora prodotti. Inoltre, sono anche prodotti dalle ghiandole surrenali. Ecco perché non dovresti essere sorpreso dal fatto che a volte le signore anziane debbano tirare fuori le antenne e i capelli sul mento. E i farmaci HRT assolutamente nulla a che fare con esso.

Mito numero 4. La terapia ormonale sostitutiva migliora

Un'altra paura irragionevole è quella di aumentare di peso durante l'assunzione di terapia ormonale sostitutiva. Ma tutto è esattamente l'opposto. La nomina della TOS in menopausa può avere un effetto positivo sulle curve e la forma femminili. La composizione della terapia ormonale sostitutiva comprende gli estrogeni, che generalmente non hanno la capacità di influenzare il cambiamento nel peso corporeo. Per quanto riguarda i gestestati progestinici (questi sono derivati ​​del progesterone ormone), che fanno parte dei farmaci della nuova generazione di terapia ormonale, aiutano a distribuire il tessuto adiposo "secondo il principio femminile" e permettono di mantenere la figura femminile durante il climax.

Non dimenticare le cause oggettive di aumento di peso nelle donne dopo i 45 anni. Primo: a quest'età l'attività fisica diminuisce notevolmente. E secondo: l'effetto della regolazione ormonale. Come abbiamo già scritto, gli ormoni sessuali femminili sono prodotti non solo nelle ovaie, ma anche nel tessuto adiposo. Durante la menopausa, il corpo cerca di ridurre la mancanza di ormoni sessuali femminili a causa della loro produzione nel tessuto adiposo. Il grasso si deposita nell'addome e la figura inizia ad assomigliare al maschio. Come puoi vedere, i farmaci per la terapia ormonale sostitutiva non hanno alcun ruolo in questa materia.

Mito numero 5. La terapia ormonale sostitutiva può causare oncologia

Il fatto che l'assunzione di ormoni può innescare il cancro è un errore assoluto. Ci sono dati ufficiali su questo argomento. Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, grazie all'uso dei contraccettivi ormonali e del loro effetto oncoprotettivo, ogni anno vengono prevenuti circa 30 mila casi di cancro. Infatti, la monoterapia con estrogeni ha aumentato il rischio di cancro dell'endometrio. Ma tale trattamento è lontano nel passato. I prostagici che prevengono lo sviluppo del cancro dell'endometrio (corpo uterino) sono inclusi nella nuova generazione di farmaci per la terapia ormonale.

Per quanto riguarda il cancro al seno, ci sono state molte ricerche sull'effetto della terapia ormonale sostitutiva sul suo verificarsi. Questo problema è stato studiato seriamente in molti paesi in tutto il mondo. Soprattutto negli Stati Uniti, dove i preparati HRT cominciarono ad essere usati già negli anni '50 del XX secolo. È stato dimostrato che gli estrogeni - il componente principale dei farmaci HRT - non sono oncogeni (cioè non sbloccano i meccanismi del gene della crescita tumorale nella cellula).

Mito numero 6. La terapia ormonale sostitutiva è dannosa per il fegato e lo stomaco

C'è un'opinione secondo cui un sensibile problema di stomaco o di fegato può essere controindicato per la TOS. Non lo è. I farmaci HRT della nuova generazione non irritano la membrana mucosa del tratto gastrointestinale e non hanno un effetto tossico sul fegato. Limitare l'uso di farmaci per la terapia ormonale sostitutiva è necessario solo quando vi è una disfunzione epatica pronunciata. E dopo l'inizio della remissione può continuare la terapia ormonale sostitutiva. Inoltre, l'uso di farmaci HRT non è controindicato nelle donne con gastrite cronica o con ulcera gastrica e ulcera duodenale. Anche durante le esacerbazioni stagionali, puoi prendere le pillole come al solito. Certamente, contemporaneamente alla terapia prescritta da un gastroenterologo e sotto la supervisione di un ginecologo. Per le donne che sono particolarmente preoccupate per lo stomaco e il fegato, producono speciali forme di farmaci per la terapia ormonale sostitutiva per uso locale. Questi possono essere gel per la pelle, cerotti o spray nasali.

Mito numero 7. Se non ci sono sintomi, la HRT non è necessaria.

Vita dopo la menopausa, non tutte le donne sono immediatamente gravate da sintomi spiacevoli e da un brusco deterioramento della salute. Nel 10 - 20% del gentil sesso il sistema vegetativo è resistente ai cambiamenti ormonali e quindi per qualche tempo vengono risparmiati dalle manifestazioni più spiacevoli nel periodo della menopausa. Se non ci sono maree, questo non significa affatto che non è necessario consultare un medico e lasciare che la menopausa scorra.

Le gravi conseguenze della menopausa si sviluppano lentamente e talvolta completamente inosservate. E quando dopo 2 anni o anche 5-7 anni cominciano a comparire, diventa molto più difficile correggerli. Ecco alcuni di loro: pelle secca e unghie fragili; perdita di capelli e gengive sanguinanti; diminuzione del desiderio sessuale e della secchezza vaginale; obesità e malattie cardiovascolari; osteoporosi e osteoartrite e persino demenza senile.

Mito numero 8. La terapia ormonale sostitutiva ha molti effetti collaterali.

Solo il 10% delle donne sente un certo disagio durante l'assunzione di farmaci HRT. Le sensazioni più suscettibili a quelle sgradevoli sono quelle che fumano e sono sovrappeso. In questi casi, si notano gonfiore, emicrania, gonfiore e tensione mammaria. Questi sono di solito problemi temporanei che scompaiono dopo aver ridotto il dosaggio o modificato la forma di dosaggio del farmaco.

È importante ricordare che la TOS non può essere eseguita indipendentemente senza supervisione medica. In ciascun caso, è necessario un approccio individuale e un monitoraggio costante dei risultati. La terapia ormonale sostitutiva ha una lista specifica di indicazioni e controindicazioni. Solo un medico dopo una serie di studi sarà in grado di trovare il trattamento giusto. Quando prescrive la terapia ormonale sostitutiva, il medico osserva l'equilibrio ottimale tra i principi di "utilità" e "sicurezza" e calcola a quali dosi minime del farmaco si otterrà il massimo risultato con il minimo rischio di effetti collaterali.

Mito numero 9. HRT è innaturale

È necessario discutere con la natura e reintegrare gli ormoni sessuali persi nel tempo? Certo che hai bisogno! L'eroina del film leggendario "Mosca non crede in lacrime", afferma che dopo quaranta anni la vita è appena iniziata. E questo, davvero, così. Una donna moderna può vivere all'età di 45 anni, non meno interessante e ricca vita che negli anni della sua giovinezza.

La star di Hollywood Sharon Stone nel 2016 ha compiuto 58 anni ed è sicura che non c'è niente di innaturale nel desiderio di una donna di rimanere giovane e attivo il più a lungo possibile: "Quando hai 50 anni, senti di avere una possibilità di ricominciare la vita: una nuova carriera, un nuovo amore. A questa età, sappiamo molto della vita! Potresti essere stanco di quello che hai fatto nella prima metà della tua vita, ma questo non significa che ora devi sederti e giocare a golf nel tuo giardino. Siamo troppo giovani per questo: 50 è il nuovo 30, il nuovo capitolo. "

Mito numero 10. HRT: un metodo di trattamento non sufficientemente studiato

L'esperienza di utilizzo della terapia sostitutiva all'estero è di oltre mezzo secolo, e per tutto questo tempo la tecnica è stata sottoposta a un monitoraggio serio ea uno studio dettagliato. Sono finiti i tempi in cui gli endocrinologi, usando prove ed errori, erano alla ricerca di metodi, schemi e dosaggi ottimali di farmaci ormonali durante la menopausa. La terapia ormonale sostitutiva è arrivata in Russia solo 15-20 anni fa. I nostri compatrioti percepiscono ancora questo metodo di trattamento come poco studiato, anche se questo è lontano dal caso. Oggi abbiamo l'opportunità di utilizzare i mezzi già collaudati e altamente efficaci con una minima quantità di effetti collaterali.

TOS con menopausa: "per" e "contro"

Per la prima volta, i farmaci HRT per le donne in menopausa hanno iniziato ad essere utilizzati negli Stati Uniti negli anni '40 e '50 del XX secolo. Man mano che il trattamento diventava sempre più popolare, si è scoperto che durante il periodo di trattamento aumenta il rischio di malattie uterine (iperplasia dell'endometrio, cancro). Dopo un'analisi approfondita della situazione, si è scoperto che il motivo era l'uso di un solo ormone ovarico, l'estrogeno. Le conclusioni sono state fatte e negli anni '70 sono comparsi i preparati bifasici. Hanno combinato in una pillola estrogeni e progesterone, che ha inibito la crescita dell'endometrio nell'utero.

Come risultato di ulteriori ricerche, sono state raccolte informazioni sui cambiamenti positivi nel corpo della donna durante la terapia ormonale sostitutiva. Oggi è noto che il suo impatto positivo si estende non solo ai sintomi della menopausa. La TOS durante la menopausa rallenta i cambiamenti atrofici nel corpo e diventa un eccellente strumento di prevenzione nella lotta contro il morbo di Alzheimer. È anche importante notare gli effetti benefici della terapia sul sistema cardiovascolare delle donne. Sullo sfondo dell'uso della terapia ormonale sostitutiva, i medici hanno registrato un miglioramento del metabolismo dei lipidi e una diminuzione del livello di colesterolo nel sangue. Tutti questi fatti consentono oggi di utilizzare la terapia ormonale sostitutiva come prevenzione dell'aterosclerosi e dell'attacco cardiaco.

Le informazioni dalla rivista [Klimax - questo non è terribile / E. Nechaenko, - il Journal "New Pharmacy. Assortimento di farmaci ", 2012. - № 12]

Moderno mercato farmacologico per farmaci ormonali sostitutivi

Pubblicato sulla rivista:
Prevenzione dell'invecchiamento »» Numero 4 2001 D.Ya. Sizov, K.G. Gurevich, S.A. Popkov, N.G. Kravtsov
Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca

Una vasta gamma di farmaci per la terapia ormonale sul mercato farmaceutico russo consente l'uso razionale e la selezione del farmaco necessario in ciascun caso. Prima della nomina della TOS e nel processo di trattamento, sono necessari un esame ginecologo, esame ecografico genitale, esame del seno, oncocitologia, biopsia endometriale, misurazione della pressione sanguigna, altezza, peso corporeo, emostasi e profilo lipidico, contenuto di zucchero, analisi delle urine. Controindicazioni per TOS sono: complicazioni tromboemboliche nella storia e ora, tumori maligni dell'endometrio, utero, mammella, forme gravi di disfunzione epatica e diabete severo, sanguinamento vaginale di eziologia sconosciuta. Nei primi mesi di trattamento della terapia ormonale sostitutiva si può verificare una tensione mammaria, in rari casi nausea, cefalea, edema e alcuni altri effetti collaterali, generalmente transitori, e non richiedono la sospensione del farmaco. In caso di mal di testa insolitamente forte o frequente, in caso di ipovisione o udito, i primi segni di trombosi, la comparsa di ittero o crisi epilettiche, così come la gravidanza, i preparati hGT devono essere annullati e deve essere condotto un esame appropriato.

La menopausa è il periodo dell'ultimo periodo mestruale, stabilito retrospettivamente dopo 12 mesi dalla loro assenza. L'età alla quale si sviluppa la menopausa naturale è di 45-55 anni. Tuttavia, la menopausa può verificarsi prima: dopo l'intervento chirurgico, l'esposizione alle radiazioni, ecc. La menopausa è caratterizzata da carenza di estrogeni, che contribuisce ad un forte aumento del rischio di insorgenza e progressione di varie condizioni disfunzionali. I sintomi clinici dei disturbi della menopausa dipendono dall'età della donna e l'inizio della menopausa, i fattori ereditari, ambientali e la condizione somatica della menopausa giocano un ruolo importante nello sviluppo dei sintomi clinici [2, 6, 7].

La menopausa divide la menopausa in 2 fasi: premenopausa (prima della menopausa) e postmenopausa (dopo la menopausa). La fattibilità di eseguire la terapia ormonale sostitutiva nelle donne con ormoni sessuali steroidei nel periodo pre e postmenopausale è indiscutibile. Tuttavia, la sua efficacia e sicurezza dipendono dalle caratteristiche individuali della donna e dalla scelta corretta del farmaco. La gamma di farmaci ormonali si sta espandendo continuamente, poiché l'ambito delle indicazioni per il loro uso si sta espandendo [2, 5, 6].

La maggior parte degli studi epidemiologici ha rilevato che oltre l'80% delle donne soffre di una qualche forma di disturbo della menopausa (tabella 1), ma solo il 10-15% di esse cerca assistenza medica.

Tabella 1
I più comuni disturbi della menopausa nelle donne di età compresa tra 45 e 54 anni

Di regola, la disfunzione ovarica inizia in età relativamente precoce. Di conseguenza, molte donne, per più di un terzo della loro vita, sono costrette a sopportare le manifestazioni di carenza di estrogeni, che spesso oscurano le loro vite. In quasi il 90% delle donne, la carenza di estrogeni che accompagna la menopausa influisce negativamente sulla loro condizione fisica e porta ad un aumento della loro età biologica [3, 4].

Attualmente, le donne hanno l'opportunità di vivere la menopausa senza manifestazioni patologiche o cambiamenti nel loro stile di vita, rimanendo giovani, energiche, sexy e attraenti grazie a una serie di farmaci introdotti nella pratica medica nella Federazione Russa. Il trattamento e la prevenzione dei disturbi della menopausa includono l'uso di farmaci ormonali sessuali e di farmaci non ormonali. Un medicinale ormonale specifico deve essere selezionato da un medico tenendo conto delle caratteristiche legate all'età e della concentrazione di ormoni nel sangue [6].

L'uso di estrogeni coniugati, estradiolo acetato e valerato, 17-b-estradiolo, estriolo, estriolo succinato e ciproterone acetato è comune nel mondo. Gli ectogeni coniugati sono ampiamente usati negli Stati Uniti e l'estradiolo acetato e il valerato sono ampiamente usati nei paesi europei. A differenza della sintesi, questi estrogeni non hanno un effetto pronunciato sul fegato, fattori di coagulazione, metabolismo dei carboidrati, ecc., Si nota il loro effetto positivo sul sistema cardiovascolare. L'aggiunta ciclica di esagoghi di progestinici per 10-12-14 giorni è obbligatoria, evitando così l'iperplasia endometriale [4, 7, 9].

Studi farmacoeconomici mostrano che l'uso prolungato della TOS è più efficace in termini di costo del trattamento rispetto al trattamento sintomatico delle singole manifestazioni della menopausa [8]. Sondaggi di donne giapponesi hanno dimostrato che la terapia ormonale sostitutiva è più efficace per alleviare la menopausa rispetto ai metodi e ai metodi tradizionali della medicina orientale [10, 11]. Horisberber et al. (1993) hanno confrontato vari schemi per il trattamento sintomatico della menopausa. Gli autori hanno dimostrato che l'uso di estrogeni orali è il più economicamente vantaggioso, il che porta alla completa eliminazione dei sintomi patologici. Tra le forme transdermiche, il gel di estradiolo è risultato il più economico e conveniente, il che non è il caso del cerotto transdermico [12].

Nella maggior parte delle valutazioni farmacoeconomiche, si presume che i sintomi della menopausa influenzino solo indirettamente il costo del trattamento a causa del loro effetto sulla qualità della vita. Tuttavia, è stato dimostrato che l'uso della terapia ormonale sostitutiva ti permette di evitare più di un quarto di tutte le prescrizioni mediche fatte alle donne nel periodo pre- e post-menopausale [13, 14].

PRONTEZZA DELLE DONNE PER OTTENERE HRT

Per ottenere il pieno effetto positivo della terapia ormonale sostitutiva, inclusa la prevenzione dell'osteoporosi e delle malattie cardiovascolari, è necessario un trattamento prolungato (circa 10 anni). Tuttavia, il 5-50% delle donne interrompe l'assunzione di farmaci HRT durante il primo anno di trattamento, mentre la ragione principale per cui le donne rifiutano la terapia è la riluttanza a tornare al sanguinamento mensile [15], mentre l'atteggiamento del medico nei confronti della TOS è cruciale. Per ottenere il massimo effetto della TOS, è necessario chiedere il consenso dei pazienti per condurre questo tipo di terapia. La terapia sostitutiva deve essere preceduta da un'attenta selezione dei farmaci, tenendo conto delle esigenze individuali delle donne.

Con una riluttanza a tornare al ciclo mestruale mensile, le donne possono scegliere HRT, in cui il sanguinamento si verifica una volta ogni tre mesi. La terapia transdermica può anche fornire un tasso accettabile di sanguinamento [1, 4].

DESCRIZIONE DEI PREPARAZIONI INDIVIDUALI

Gli estrogeni-equini coniugati sono ottenuti dall'urina delle cavalle. La loro composizione comprende una miscela: estrone solfato - 25% e specifici estrogeni equini: solfato equino - 25% e diidroequilina - 15%.

Per i farmaci contenenti estrogeni coniugati, si riferiscono [2, 4]:

Premarin (USA) - 0,625 mg, 20, 40, 60 pezzi per confezione. La dose abituale per uso ciclico è 0,625-1,25 mg al giorno. Ricevimento alternativo per 3 settimane con una pausa di 1 settimana. In presenza di sanguinamento mestruale, l'assunzione inizia dal 5 ° giorno del ciclo mestruale e da 15 a 25 giorni viene prescritta una preparazione aggiuntiva al progestinico.

Hormplex (Yugoslavia) - Fagiolo 1,25 mg, 20 pezzi per scatola. Rappresenta una miscela di estrogeni coniugati (principalmente estrone e solfati di equilibrio). La dose giornaliera raccomandata di 1,25 mg, 20 o 29 giorni con pause di 7 giorni.

Estrofeminal (Germania) - capsule contenenti 0,3, 0,6 o 1,25 mg di estrogeni coniugati. Destinato al trattamento ciclico alla dose di 0,6-1,25 mg per 21 giorni con una pausa di 7 giorni.

Gli estrogeni naturali, a seconda della via di somministrazione, sono divisi in 2 gruppi: per somministrazione orale e parenterale. Diffusi nel mondo hanno ricevuto farmaci per la terapia ormonale contenente estrogeni e progestinici. Questi includono farmaci monofase, bifase e trifase.

I farmaci a due fasi per la terapia ormonale, forniti al mercato farmaceutico russo, includono [2, 3, 5]:

Divina (Finlandia) - confezione da calendario con 21 compresse: 11 compresse bianche contengono 2 mg di estradiolo valerato e 10 compresse blu costituite da 2 mg di estradiolo valerato e 10 mg di medrossiprogesterone acetato. Il regime posologico di questo farmaco, così come altri farmaci del tipo a due fasi, è il seguente: 1 compressa al giorno, a partire dal 5 ° giorno del ciclo e poi su una scala del calendario, quindi viene effettuata una pausa di 7 giorni.

Klimonorm (Germania) è un mazzo di 21 confetti: 9 confetti di colore giallo, contenenti 2 mg di estradiolo valerato e 12 confetti di colore turchese, che includono 2 mg di estradiolo valerato e 0,15 mg di levonorgestrel.

Klimen (Germania) è un mazzo di 21 dragees, di cui 11 dragees di colore bianco contengono ciascuno 2 mg di estradiolo valerato e 10 dragees di colore rosa contengono 2 mg di estradiolo Valeraga e 1 mg di ciprototerone acetato.

Cyclo-proginova (Germania) è un pacchetto di calendario di 21 pillole, di cui 11 pillole di colore bianco contengono ciascuna 2 mg di estradiolo valerato e 10 compresse di colore marrone chiaro contengono ciascuna 2 mg di estradiolo valerato e 0,5 mg di norgestrel.

Femoston (Germania) è una confezione da calendario di 28 compresse, di cui 14 compresse arancioni contengono 2 mg di estradiolo ciascuna, e 14 compresse di colore giallo contengono ciascuna 2 mg di estradiolo e 10 mg di diidogesterone. Il farmaco compensa la carenza di ormoni sessuali nel corpo di una donna, allevia i sintomi della menopausa durante la menopausa naturale, dopo la rimozione chirurgica delle ovaie. Inoltre, il farmaco viene utilizzato per il trattamento e la prevenzione dell'osteoporosi in postmenopausa.

Il farmaco influenza il metabolismo lipidico in misura molto maggiore rispetto ad altri farmaci per la terapia ormonale sostitutiva, normalizza il metabolismo dei lipidi, riduce significativamente il rischio di aterosclerosi e altre malattie del sistema cardiovascolare. Femoston non influisce sul metabolismo dei carboidrati. Anche con una terapia prolungata, il farmaco non causa trombosi o disturbi tromboembolici. Provoca un'adeguata fase secretoria dell'endometrio. Migliora la qualità della vita dei pazienti, riducendo il numero di disturbi e sintomi della menopausa oggettivamente rilevabili. Femoston è un farmaco di base per la terapia ormonale sostitutiva in presenza di malattie del sistema cardiovascolare.

Divitren (Finlandia) - un farmaco modificato, un pacchetto di calendario con 91 pillole: 70 compresse di bianco contiene 2 mg di estradiolo valerato, 14 pillole di blu - 2 mg di estradiolo valerato e 20 mg di progesterone acetato e 7 compresse di colore giallo senza principio attivo. Il farmaco viene assunto in modalità continua, il sanguinamento mestruale è solo 1 volta in tre mesi.

I farmaci trifase per la terapia ormonale sul mercato farmacologico della Federazione Russa sono rappresentati da Trisequens e Trisequens-forte (Novo Nordisk, Danimarca) contenenti estradiolo e noretisterone acetato, che forniscono estradiolo nel corpo durante i 28 giorni del ciclo. A causa di ciò, la donna non sperimenta la ripresa dei sintomi della menopausa, come vampate di calore e sudorazioni notturne durante la fase mestruale del ciclo [4, 5].

Trisequens - 28 compresse ciascuno in un pacchetto sotto forma di un disco del calendario: 12 compresse blu contenenti 2 mg di estradiolo, 10 compresse bianche - 2 mg di estradiolo e 1 mg di noretisterone acetato e 6 compresse rosse - estradiolo 1 mg.

Trisequens Forte - 28 compresse di ritardante per confezione: 12 compresse gialle - 4 mg di estradiolo, 10 compresse bianche - 4 mg di estradiolo e 1 mg di noretisterone acetato e 6 compresse di rosso - 1 mg di estradiolo.

I farmaci monofasici sono più spesso usati nelle donne in postmenopausa e si raccomanda di iniziare il trattamento non prima di un anno dopo la menopausa, in modo continuo, dal momento che non causano la proliferazione endometriale. L'assenza di sanguinamento mestruale quando si utilizzano questi farmaci li rende più accettabili per i pazienti in postmenopausa. Questi sono farmaci come [2-4]:

Cliogest (Novo Nordisk, Danimarca) - per confezione da 28 compresse. 1 compressa contiene 1 mg di estradiolo e 2 mg di noretisterone acetato. Questo farmaco ha anche un effetto benefico sullo spettro lipidico del sangue: riduce il livello di colesterolo totale e colesterolo LDL di circa il 20%, senza avere un effetto significativo sulla concentrazione del colesterolo HDL e allo stesso tempo è altamente efficace nella prevenzione dell'osteoporosi.

Livial (Paesi Bassi) - nella confezione di 28 compresse bianche composte da 2,5 mg di tibolone. Questo farmaco ha attività estrogenica, progestinica e debole androgenica, attenua i sintomi della menopausa e contribuisce a mantenere l'integrità del tessuto osseo.

I preparati monocomponenti per la somministrazione orale comprendono [3]:

Proginova (Germania) è un pacchetto di calendari con 21 confetti bianchi, ognuno dei quali contiene 2 mg di estradiolo valerato.

Estrofem (Novo Nordisk, Danimarca) - 2 mg compresse blu, 28 pezzi per confezione.

Estrofem Forte - pillole gialle da 4 mg ciascuna, 28 pezzi per confezione.

Quando la somministrazione parenterale di farmaci elimina il metabolismo primario degli estrogeni nel fegato, pertanto, richiede dosi più basse del farmaco per ottenere un effetto terapeutico rispetto ai preparati per somministrazione orale. La somministrazione parenterale di estrogeni naturali utilizza varie vie di somministrazione: intramuscolare, dermica, percutanea e sottocutanea. L'uso di unguenti, supposte, compresse con Estriolo consente di ottenere un effetto locale nei disturbi uroepital [1, 5, 6].

Il farmaco HRT combinato per la somministrazione intramuscolare è stato sviluppato ed è fornito alla Federazione Russa dalla Germania - questo è Ginodian-Depo, 1 ml di cui contiene 200 mg di prantolone enantato e 4 mg di estradiolo valerato in una soluzione oleosa. Il farmaco viene somministrato per via intramuscolare in 1 ml ogni 4 settimane.

Le vie percutanee e cutanee di somministrazione di estradiolo nel corpo sono possibili con l'uso dei seguenti farmaci [1, 4]:

Estderm TTS (Svizzera) - principio attivo: 17-b estradiolo. Il sistema terapeutico transdermico è un cerotto con una superficie di contatto di 5, 10 e 20 cm 2 e una quantità nominale di estradiolo rilasciata rispettivamente di 25, 50 e 100 μg / die. Intonaco di 6 pezzi per confezione. Il patch viene applicato su una zona pulita e asciutta di schiena, addome, glutei o cosce, i luoghi di applicazione si alternano. Il trattamento inizia con una dose di 50 μg, la dose viene ulteriormente regolata in base alla gravità dell'effetto clinico. Per la terapia di mantenimento, viene solitamente utilizzato un cerotto contenente 25 μg di sostanza attiva. Il farmaco è usato ciclicamente, il trattamento è completato da gestageni. Nel caso dell'isterectomia, il farmaco viene prescritto continuamente.

Klimara (Germania) - è un sistema terapeutico transdermico sotto forma di un cerotto costituito da 3 strati: un film di polietilene traslucido, un'area acrilica con una superficie adesiva contenente estriolo, un nastro protettivo in poliestere. Il cerotto di 12,5 cm 2 contiene 3,9 mg di estradiolo. Nel pacchetto - 4 e 12 pezzi.

Klimara-forte (Germania) - un cerotto simile di 25 cm 2 contiene 7,8 mg di estradiolo, in un pacchetto di 4 e 12 pezzi.

Menorerest (USA-Germania) è un cerotto transdermico contenente 17-b-estradiolo. Forma del prodotto: menorest-25, menorest-50, menorest-75, menorest-100. Il rilascio al giorno, rispettivamente, 25, 50, 75, 100 μg. Il regime di dosaggio è simile quando si utilizza Estderm TTS.

Estrogel (Finlandia) - gel per la pelle contenente 0,6-1 mg di estradiolo, 80 mg in provette con una spatola di misurazione. Il gel viene applicato su qualsiasi parte della pelle (ad eccezione degli organi genitali e delle ghiandole mammarie), nell'area più ampia possibile. Applicato in modalità continua o ciclica, la dose viene impostata individualmente, il trattamento è integrato con preparazioni di gestagen.

Divigel (Finlandia) - gel per la pelle contenente 500 μg di estradiolo emiidrato in 1 bustina, in un pacchetto di 25 bustine. Il regime di dosaggio è simile all'estrogel.

Per il trattamento delle patologie urogenitali locali, viene utilizzato il farmaco Ovestin (Paesi Bassi), che è una compressa orale da 30 pezzi per confezione contenente 1 o 2 mg di estriolo; crema vaginale in provette da 15 g; candele vaginali 0,5 mg di estriolo.

Questi farmaci sono mostrati atrofia della membrana mucosa del tratto urogenitale inferiore a causa della carenza di estrogeni per il trattamento pre e postoperatorio nel periodo postmenopausale durante le operazioni vaginali, nonché a scopi diagnostici con risultati non chiari di uno striscio vaginale [4].

Una vasta gamma di farmaci per la terapia ormonale sul mercato farmaceutico russo consente l'uso razionale e la selezione del farmaco necessario in ciascun caso. Tuttavia, va ricordato che prima della nomina della TOS e nel corso del trattamento, un esame del ginecologo, esame ecografico dei genitali, esame del seno, oncocitologia, biopsia endometriale (Peipel Cornier - Pharma med, Canada), misurazione della pressione sanguigna, altezza, peso, ricerca di sistema emostasi e profilo lipidico, glicemia, analisi delle urine. Il primo esame da parte di un ginecologo è un mese dopo l'inizio della terapia ormonale, quindi dopo 3 mesi per 1 anno, quindi 2 volte l'anno [4].

Le controindicazioni per la TOS sono: complicanze tromboemboliche nella storia e attualmente, tumori maligni dell'endometrio, utero, seno, forme gravi di disfunzione epatica e diabete grave, sanguinamento vaginale di eziologia sconosciuta [5, 6].

Va tenuto presente che nei primi mesi di trattamento possono verificarsi dolorabilità mammaria, in rari casi nausea, cefalea, edema e alcuni altri effetti collaterali. Questi sintomi sono di solito transitori in natura e non richiedono la sospensione del farmaco. Tuttavia, se ha un mal di testa insolitamente forte, simile ad emicrania o frequente, disturbo visivo o uditivo, i primi segni di trombosi, comparsa di ittero o crisi epilettiche, gravidanza, farmaci per terapia ormonale sostitutiva devono essere annullati e un esame appropriato.

1. Beskrovny S.V., Tkachenko N.N. e altri cerotti cutanei "Estderm". Mat. 21esimo scientifico. Sessions Research Institute of akush. e un ginec. 1992. P. 47.
2. Gurevich K.G., Bulgakov R.V., Aristov A.A., Popkov S.A. Terapia ormonale sostitutiva per i disturbi pre e postmenopausali. Farmateka, 2001. No. 2. S. 36-39.
3. Popkov S.A. HRT nella correzione dei disturbi funzionali e metabolici nelle donne con patologia cardiaca durante la menopausa. - Diss. MD M., 1997. - 247 p.
4. Popkov S.A. (Ed.) L'uso di farmaci per la terapia ormonale sostitutiva nella pratica clinica. Nel libro. Problemi reali della medicina clinica ferroviaria. M., 1999. pp. 308- 316.
5. Smetnik V.P. Motivazione e principi della terapia ormonale sostitutiva in menopausa. Problemi di riproduzione, 1996. № 3. S. 27-29.
6. Smetnik V.P. Trattamento e prevenzione dei disturbi della menopausa. Klin. Farmacol. e ter., 1997. № 6 (2). Pp. 86-91.
7. Borgling N. E., Staland B. Trattamento orale dei sintomi della menopausa con estrogeni naturali. Acta Obst. Gynecol. Scand. 1995. S.43. P.1-11.
8. Cheung A.P., Wreng B.G. Un'analisi costo-efficacia della terapia ormonale sostitutiva in menopausa. Med J. 1992. V. 152. P. 312-316.
9. Daly E., Roche M et al. HRT: analisi di benefici, rischi e costi. Br. Med. Bull. 1992. V. 42. p. 368-400.
10. Fujino S., Sato K. et al. Un'analisi qualitativa del miglioramento dei sintomi dei disturbi della menopausa. Yakuri a Chiryo, 1992. V.20. P.5115-5134.
11. Fujino S., Sato K. et al. Quanto segue è un'analisi qualitativa degli studi clinici. In: Aspetti medici della terapia ormonale sostitutiva. N. Y.: Partenone Publ. Gr., 1993. P. 97-130.
12. Horisberger B., Gessner U., Berger D. Evitare le conseguenze della menopausa. Come e quale prezzo? Risultati di uno studio su donne portoghesi. In: Aspetti medici della terapia ormonale sostitutiva. N. Y.: Partenone Publ. Gr., 1993. P. 59-96.
13. Tieffenberg J.A. Menopausa: analisi socio-economica della terapia ormonale sostitutiva. Associazione per la salute. Developm., 1993.
14. Tieffenberg J.A. Analisi socio-economica della terapia ormonale sostitutiva nelle donne in postmenopausa. In: Aspetti medici della terapia ormonale sostitutiva. N. Y.: Partenone Publ. Gr., 1993. P. 131-165.
15. Whittingdon R., terapia sostitutiva ormonale di Faulds D. Una valutazione farmacoeconomica dei sintomi e della carenza di estrogeno urogenitale. Farmacoeconomia, 1994. V. 5. P. 419-445.

I MEDICI FARMACOLOGICI DEL MERCATO DI DROGA DELLA TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA (SHT)

Syzov D.J., Gurevich K.G., Popkov S.A.
Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca

Per ognuna di queste aziende è stato dimostrato che è possibile utilizzare un'ampia varietà di farmaci. È necessario assicurarsi che sia necessario completare il processo. Paypel-biopsia dell'endometrio, misura un INFERNO, altezza del corpo.